由于原发性醛固酮增多症的病人常常隐藏在高血压人群之中,但是与原发性高血压又有不同的特点,根据这些特点,可以进行原醛的筛查,以便进行病因治疗。以下人群应该到内分泌科进行筛查检测:1.高血压患者经常出现乏力、容易疲劳、下肢无力,有时摔倒。严重时双上肢出现无力,甚至呼吸费力,应该检测是否存在低钾血症;2.高血压伴自发或小剂量利尿剂诱发的低血钾;下列患者即使血钾正常,也要接受检测:3.重度高血压(收缩压>150mmHg或舒张压>100mmHg)或药物难治性高血压(同时服用三种或三种以上降压药,包括利尿剂,但是血压仍然控制不佳)4.高血压伴肾上腺偶发瘤。是指因为其他疾病进行腹部CT、磁共振、超声检查偶然发现的肾上腺肿物或形态异常;5.高血压伴睡眠呼吸暂停。部分高血压患者睡眠时打鼾严重(打呼噜),甚至出现呼吸暂停的现象;6.有早发型高血压家族史或年轻时(<40岁)发生脑血管意外的家族史的患者7.如果您是已经确诊的原醛患者,您的所有患高血压的一级亲属(原醛患者的父母、子女和兄弟姐妹)都应该进行筛查。如果您存在上述情况的任何一条,都应该进行筛查。
原发性醛固酮增多症患者可以有以下表现:高血压,可以有头晕头疼头胀的感觉,但是有一部分病人没有感觉,因此需要经常测量血压才能发现。大部分病人患有高血压数年,同时服用三种或三种以上降压药,而血压仍然不能控制。经常乏力,走路是双下肢容易疲乏,严重时可以表现为瘫痪,但是意识清楚,这个特点与脑血管意外的瘫痪不同。严重时,可以全身无力,呼吸费力。有的病人有腹胀、纳差、便秘等症状。如果存在这些症状,高度提示存在低钾血症,应该尽快到内分泌科就诊。随着影像技术的发展,因为胸、腹部疾病进行CT或磁共振检查时偶然发现肾上腺肿物或肾上腺增大。异常的肾上腺形态中最常见的病因就是原发性醛固酮增多症。(其他肾上腺疾病在以后讲解) 图-1肾上腺CT扫描所见的左侧肾上腺肿物(红色箭头所指处)出现以上任何一种表现,请到内分泌科就诊进行筛查和确诊试验。
前一讲已经向大家据介绍了内分泌高血压的概念,今天我们就先讲第一种肾上腺疾病引起的高血压——原发性醛固酮增多症。肾上腺有皮质和髓质两部分组成,各自都可以分泌多种激素。肾上腺皮质主要分泌以醛固酮为代表的盐皮质激素、以考地松为代表的糖皮质激素,还有性激素。醛固酮促进钠离子从肾脏重吸收和钾离子从尿液排出,可以概括为“保钠排钾”。因此,这个激素是维持人体血钠、血钾平衡、维持血压和血容量的重要激素。但是,当肾上腺皮质发生某种疾病的时候,譬如肾上腺分泌醛固酮的肿瘤、肾上腺增生,可以分泌大量的醛固酮,保钠排钾的作用远远超过人体的平衡之需,就会引起高血压、低钾血症。病人可以出现头痛、头胀、乏力、食欲减退、心慌、心悸,严重的病人可以出现摔跤、甚至瘫痪。引起醛固酮增多症最常见的病因包括:双侧特发性醛固酮增多症(60%-70%)和单侧分泌醛固酮的腺瘤(30%-40%)。原发性醛固酮增多症是继发性高血压的一个重要病因,典型表现为高血压和低钾血症。但是部分病人症状并不典型,可以血钾正常,但是很容易发生低钾血症。因此往往认为是普通类型的高血压或原发性高血压,通常会服用常用的降压药物,虽然血压可以有不同程度的下降,但是很难达到良好控制,往往增加多种降压药联合使用甚至增加利尿剂治疗,然而仍然难以达标,这种情况又称谓“难治性高血压”。下一节给大家讲如何早期发现原发性醛固酮增多症。
内分泌高血压中最常见的是由肾上腺疾病引起。肾上腺是人体一个器官,左右各一,位于肾脏的上方,类似给肾脏戴上的小帽子。成年人每个肾上腺的重量约4-5克,与肝脏、肾脏这样的器官相比,肾上腺是个袖珍型器官。体积虽小,但是结构复杂、功能重大!大体上分为两层结构——外面一层为皮质部分,包裹在皮质内部的是髓质部分。主要功能是维持人体血压、电解质(血钾、血钠)、血容量的平衡,可以说也是维持人体生命的关键器官。无论是肾上腺的皮质还是髓质功能异常或者发生肿瘤,都可以引起高血压。下一讲向大家介绍肾上腺皮质疾病引起内分泌高血压——原发性醛固酮增多症。
我国高血压患病率及危害《中国高血压防治现状蓝皮书2018版》中指出,我国18岁及以上成人高血压患病率为27.9%,年龄越大高血压患病率会随之上升。高血压一直是心血管疾病最重要的危险因素,显著增加脑卒中、冠心病、心力衰竭、终末期肾病等并发症的的发病风险。因此做好高血压防治工作,是降低心、脑血管事件的关键。高血压的种类有多少?原发性高血压(即目前原因不明的高血压)继发性高血压(即有明确病因的高血压):约占高血压人群的15%。发生在儿童的高血亚约50%是继发性高血压,小于40岁的高血压患者中约40%是继发性高血压。主要病因包括:肾脏疾病、肾血管性疾病和内分泌高血压。什么是内分泌高血压?内分泌高血压是由某种内分泌疾病引起的血压增高,主要包括肾上腺疾病引起的高血压。最常见的是原发性醛固酮增多症、其次是皮质醇增多症,相对少见的是嗜铬细胞瘤。这些病名比较陌生,我将向大家系列介绍。诊断内分泌高血压有什么意义?内分泌高血压是继发性高血压的一大类,是具有明确病因的高血压。如果能将内分泌高血压从一般的高血压人群中鉴别出来,针对病因进行治疗,则大部分内分泌高血压是可以治愈的。请关注下一期。
肥胖可以引起多种疾病。大家熟悉的几种疾病包括:脂肪肝、2型糖尿病、血脂紊乱、高血压、高尿酸血症。肥胖患者更容易发生心血管疾病和慢性肾脏疾病。然而很多肥胖患者并不知道肥胖还可以增加恶性肿瘤的风险,例如结肠癌、直肠癌、女性的乳房癌、子宫内膜癌等。大量研究表明,有效地减轻体重,可以大大降低这些疾病的风险。因此减轻体重成为最有效的预防疾病的方法。很多病人开始尝试各种方法减肥,譬如:节食、不吃碳水化合物、只吃肉类食品、高强度体育锻炼等方式。这些方法在短期内确实可以降低体重,甚至可以降低5-10公斤,但是很快反弹,尝试多次反弹多次,结果丧失的信心,体重仍然继续增加。 门诊很多病人问我,控制饮食到底能不能减肥?我的回答是肯定的!我们已经开始用“中等限制饮食”的方法,获得有效的减重效果。我的患者朋友中,坚持“中等限制饮食”很少反弹。我们所说的效果不仅仅是短期内的效果,更重要的是看体重是否会反弹。一些肥胖伴有严重脂肪肝和糖尿病的病人,可以减轻15-20公斤,糖尿病甚至逆转,血压控制良好,脂肪肝缓解。在这个过程中,病人渐渐习惯了这种生活方式,将被动减肥变成自己积极主动减肥的好习惯,体重反弹的机会大大减少。然而这种减肥方案的制定、长期管理和随访需要在专业团队指导下进行,盲目减肥是达不到预期效果的。 最近我组织成立了复旦大学附属中山医院内分泌科“中等限制饮食”团队,为长期减肥的朋友们提供更多支持和帮助,在我们团队的支持下让你感受到减肥成功的喜悦。
非酒精性脂肪肝是指不饮酒或很少饮酒的人群中,除病毒性肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病、遗传性肝病等原因外,以从单纯肝脏脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎,及部分患者最终进展至肝硬化为特征的广谱脂肪性肝病。非酒精性脂肪肝不仅仅是肝脏病变,更主要的是,肝脏作为体内物质代谢的重要器官,其发生脂肪沉积后,对血糖、血脂代谢产生严重、广泛的影响而危害人类健康。由于脂肪肝与糖代谢关系密切,因此作为糖尿病的危险因素的脂肪肝越来越受到重视。非酒精性脂肪肝的患病率与肥胖及2型糖尿病同步上升,表明肥胖在非酒精性脂肪肝形成和发展过程中起关键作用。肥胖患者中,单纯肝脏脂肪变性达60%,脂肪性肝炎达到20-25%。2型糖尿病患者中,约80%的患者存在脂肪肝。脂肪肝患者中糖代谢、高血压、脂代谢紊乱、冠心病、中风等心血管疾病的发生风险显著升高。国外报道,非酒精性脂肪肝人群中,不同程度的糖代谢异常约50%;我院内分泌科研究资料显示,上海非酒精性脂肪肝患者中糖代谢异常的发生率高达近50%,糖尿病前期患者占35.2%,新诊断的2型糖尿病达14.5%。糖代谢正常阶段的脂肪肝患者相对于没有脂肪肝的患者更容易发生2型糖尿病和心脑血管疾病。因此,防治非酒精性脂肪肝对早期诊断和积极防治2型糖尿病及和心血管疾病有更重要的意义,远远大于治疗肝脏本身。随着体检的普及,通过B超诊断出的脂肪肝患者日益增多,由于缺乏特异症状,不痛不痒,许多患者对脂肪肝并不重视,以致部分患者出现持续肝功能异常,进展为脂肪性肝炎时才来就诊,此时,糖代谢异常及心脑血管疾病风险的伴随率就大大增高了。一旦诊断为脂肪肝,应该至医院相关专科诊治。明确引起脂肪肝的原因,如与各型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物、毒物引起的肝脏损害及酒精性肝病鉴别。然后通过测定肝功能了解脂肪肝引起的损害程度,是否伴有脂肪性肝炎或肝硬化。不容忽视的是需要进一步明确是否伴有糖代谢异常或糖尿病、高血压、冠心病、脂质代谢异常,以评估糖尿病和心血管病变的风险。对于糖代谢尚处于正常阶段的脂肪肝患者需进行口服葡萄糖耐量试验,测定空腹和餐后血糖。经过以上综合评估后,才能制定正确的诊疗计划。由于B超不能对肝脏脂肪含量进行精确定量、不能对脂肪肝严重程度进行分类,因此在病情需要时可以通过肝穿刺病理检查,对肝脏脂肪进行精确定量、分级及分期,此法对判断肝损伤及纤维化的程度有重要价值。脂肪肝是可以防治的。其防治原则是:早期发现、规范诊断、综合治疗、贵在坚持、重在预防。医生和营养师根据个体情况量体裁衣制定出合适的营养和运动处方及个体化综合治疗方案。综合治疗最主要的目标是降低体重,早期病人是可以逆转的。综合治疗最主要的方法是改善生活方式,饮食控制和运动是治疗的基础和重要手段。需要提醒的是减肥速度太快容易加重脂肪肝,因此要按照医生的指导进行。对于生活方式治疗仍不能满意控制的患者,在医生指导下,可以合理选择药物治疗,但是药物治疗的同时必须坚持饮食和运动治疗方案,持之以恒,达到长治久安的目的。
自从我做过上海广播电台《活到100岁》节目讲过控制饮食确实能减肥的节目之后,门诊就诊的肥胖患者络绎不绝。有几位朋友坚持每天1200大卡饮食配方,效果很好,一月内减掉5公斤。这些病人的方法其实很简单,就是利用好大夫平台及时发给我他们自己配餐的照片,经常报出自己体重,经常与我分享各自成功的经验。但是有些病人不能按照我们饮食指导的要求进行,自己也没有亲自尝试自制的1200饮食,当然就没有自己的减肥成绩与我交流,效果差距很大。我想提醒这些朋友,如果你想获得良好体重,防治肥胖引起的各种疾病的话,请你一定要坚持。希望你在这个平台联系我。
菜青青 王阿姨两年前发现糖尿病,起始饮食控制,但饮食控制不佳,于 1 年前开始 服用降糖药,血糖控制时高时低,王阿姨很是苦恼。近日,王阿姨来上海复旦大 学附属中山医院高鑫教授门诊就医。我作为临床药师,当日正好跟高教授门诊。 高医生询问王阿姨目前正在服用的药物名称,王阿姨只记得一个二甲双胍,翻了 翻一塑料袋的药,才发现王阿姨还在吃阿卡波糖。还有二甲双胍格列本脲复合 片。高教授很警觉的询问王阿姨平常是否有心慌、饥饿等的现象,王阿姨说最近 2 周一到下午 4-5 点就会心慌、饥饿、头晕,进餐后好转。高医生判断这可能是 药物引起的低血糖症状,于是高医生耐心询问王阿姨最近饮食、药物是否有过调 整,王阿姨才想起来亲戚李阿姨寄的 “良药”。 原来半个月前,王阿姨遇上李阿姨,两人经过交谈发现同“病”相怜。李阿姨自 称现在服用的药物降糖效果极好。王阿姨听了很心动,并向李阿姨咨询“良 药”。李阿姨便将“良药”作为礼物赠送给王阿姨。王阿姨指着“二甲双胍格列 本脲复合片”的盒子说,就是这个“良药”。王阿姨按照每天三次,每次一片的 方法开始服用,服药之后果然觉得这个药降糖效果特别好,最近查空腹都在 5.9- 6mmol/L。可她不曾想到该“良药”竟会让自己发生了低血糖。这种复合制剂每 片含格列本脲 2.5 毫克,盐酸二甲双胍 500 毫克。格列苯脲是第二代磺脲类降糖 药,是磺脲类降糖药中作用时间最长,降糖作用最强的一种,作用持续时间约 16~24h。因为降糖作用最强,因此使用不当,最容易发生低血糖。发生低血糖 的患者最常见可以出现饥饿感、心慌、出冷汗,更严重者可以昏迷,如果发现和 救治不及时,可以导致死亡。由于它的降糖作用和易发生低血糖反应,因此需要 在医生严格指导下,根据病人血糖水平,非常谨慎地从小剂量开始,根据血糖水 平及时调整剂量。按照王阿姨的服用方法,每日口服的格列本脲的总剂量达到 7.5 毫克,是很大的剂量,非常容易发生低血糖反应。加上病人不了解低血糖症 状,又不能及时测定血糖,因此这样的患者发生严重低血糖的风险更大。根据患 者症状和目前血糖水平,高教授嘱咐王阿姨暂停这个“良药”,保留二甲双胍和 阿卡波糖治疗,并做好血糖监测,然后随访,根据血糖水平调整治疗方案。 当时我想,如果不是高教授在问诊的时候细心而警觉和耐心询问那么很可能发现不了王阿姨私自服用二甲双胍格列本脲,以至于王阿姨可能在服药过程中出现反复低血糖带来更严重的后果。自从来到内分泌做临床药师参与医生查房及跟门诊,在病房或在门诊跟诊期间也见过很多像王阿姨这样的患者。有病患之间互相交流用药便私自更换药物的;有患者说自己买的的保健品降糖效果很好,便把药物都停了换成保健品的;更有甚者把药物作为“礼物”赠送他人的。这都反映患者用药知识的匮乏,也反映出各种用药误区。由于糖尿病患者用药种类繁多,且不同的降糖药作用机制不同,糖尿病患者自行调整用药而导致的低血糖或者高血糖时有发生,这对患者来说是一个很大的风险。 糖尿病是一个慢性病,患者的用药及自我管理非常重要。由于很多糖尿病患者缺乏对糖尿病的深入了解,不能安全、合理、有效地用药,临床药师应同临床医生、护士协同工作,参与糖尿病患者的用药指导,减少其由于错误用药而带来的不良反应。同时指导患者血糖自我监测,加强患者对疾病、药物的认识,提高患者服药依从性,全面提高患者自我管理的水平。
脂肪肝十分常见,成年人中约30%的人患有脂肪肝。但是很多人检查出来脂肪肝都没有足够的重视。今天门诊接诊一位23岁的年轻人,严重肥胖,172cm的个头,体重达到142公斤。从17岁就查出来脂肪肝,而且肝功能异常(两项转氨酶均增高)持续近6年。最近体检发现血糖很高,空腹血糖14.6mmol/L,肝功能转氨酶指标超过200单位/L。甘油三脂和胆固醇都远远超过正常水平。这是许多脂肪肝患者的普遍存在的问题。而且是很严重的问题。肥胖-脂肪肝本身就容易发生糖尿病,这位患者的糖尿病已经很严重,胰岛贝塔细胞功能大大受损。长期肝功能异常将导致肝硬化发生、部分病人可能发生肝癌。这些知识普及的还不够,因此很多病人不知道脂肪肝有这么大的危害。在这里呼吁大家:1.一旦检查发现脂肪肝,请及时就诊,不要等到肝功能异常再来就诊,更不应该肝功能异常多年而漠不关心。因为反复、长期肝功能异常可以引起肝硬化和肝癌!2.一旦发现脂肪肝,及时就诊,评估是否存在糖尿病和胰岛素抵抗,及时发现糖尿病和糖尿病前期,及时治疗。因为脂肪肝患者非常容易发生糖尿病!3.对肥胖患者,需要及时定期检查是否患有脂肪肝,是否患有糖尿病和高血压以及血脂紊乱,需要在医生指导下积极控制体重,阻止脂肪肝和糖尿病的发生。